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CPAP治療OSAS的原理

　CPAP治療OSAS的主要作用機(jī)制是當(dāng)CPAP通過鼻罩輸送時(shí)，在上氣道產(chǎn)生正壓，于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開。其主要的副作用包括皮膚破損、接觸性皮炎、漏氣等。合適的面罩和舒適對(duì)治療起關(guān)鍵作用。治療之前的教育可能有助于接受CPAP治療。另外，CPAP應(yīng)當(dāng)每晚至少使用4小時(shí)以保證充足的睡眠。BIPAP治療同CPAP治療，但其有助于患者的接受，由于價(jià)格的因素，主要用于不能耐受CPAP治療的患者。而可變CPAP能夠根據(jù)患者的上氣道阻力而動(dòng)態(tài)改變，但對(duì)嚴(yán)重的OSAS似乎無確切效果。 
　　自從1981年首次使用正壓通氣用以治療OSDB，正壓通氣系統(tǒng)已經(jīng)有了大的進(jìn)步。目前的機(jī)器使用微處理器，體積小，噪音低，易于攜帶便于旅行使用。許多新機(jī)器的軟件允許通過監(jiān)測(cè)總的時(shí)間和處方壓力時(shí)間來客觀評(píng)價(jià)患者的依從性。正壓通氣能夠在整個(gè)呼吸周期輸送一固定壓力，即CPAP；亦可在吸氣相和呼氣相給予兩個(gè)不同的固定壓力，即BIPAP；或隨著氣流和鼾聲的改變給與一個(gè)變化的正壓，即AUTO CPAP。
經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（n-CPAP） 
作用的機(jī)制
　　CPAP系統(tǒng)由一個(gè)風(fēng)機(jī)組成，它可產(chǎn)生氣流并輸出氣流到患者。正壓的形成是由于所輸送氣流的改變和系統(tǒng)內(nèi)的阻力而產(chǎn)生的。當(dāng)CPAP通過鼻罩輸送時(shí)，軟腭貼緊舌部，在上氣道產(chǎn)生壓力。該壓力通過增加氣流來維持以彌補(bǔ)小的漏氣（包括面罩或口腔）。于是上氣道的塌陷區(qū)被氣流打開，這就是治療的作用機(jī)制。

　　CPAP的作用可以通過其他因素作為中介。某些作者推測(cè)在睡眠期間，n-CPAP維持上氣道開放是通過涉及呼氣末肺容積增加的反射機(jī)制。但有些研究者證實(shí)，n-CPAP治療抑制了上氣道舒張肌的肌電活動(dòng)。有人提出"氣道牽拉"機(jī)制。相應(yīng)于肺膨脹頸部結(jié)構(gòu)的牽拉已經(jīng)證實(shí)影響到上氣道的隨意開放。盡管上氣道阻力隨著肺容積的改變直接變化，但這種作用相對(duì)較小。有作者證實(shí)，當(dāng)肺容積的增加是通過給予胸腔外正壓時(shí)，n-CPAP對(duì)上氣道阻力的作用沒有顯著減少。另外，亦有人觀察到，CPAP消除了阻塞性睡眠呼吸暫停，而持續(xù)胸腔負(fù)壓的使用卻不能，盡管肺容量亦增加。

　　不管其機(jī)制，n-CPAP能有效的消除混合性和阻塞性呼吸暫停。有些"中樞性"呼吸暫停，尤其是阻塞事件占優(yōu)勢(shì)的，也可通過n-CPAP解決。 
副作用和合并癥 
　　通常患者所述副作用不全和壓力，氣流或鼻面罩有關(guān)。n-CPAP治療嚴(yán)重的合并癥罕見，包括肺氣壓傷和顱腔積氣。
　　面罩不合適可引起漏氣，導(dǎo)致結(jié)膜炎。由于面罩材料所產(chǎn)生的接觸性皮炎。皮膚破損，尤其是在鼻梁處。漏氣亦可引起無效上氣道壓力，持續(xù)OSDB，睡眠片斷。
經(jīng)驗(yàn)：頦帶無效，口鼻面罩可有效解決這個(gè)問題。 
鼻塞，鼻干，鼻溢；吞氣和胸部肌肉不適。
不耐受
　　合適的面罩和舒適對(duì)正壓治療的接受起很大作用。目前有很多由各種材料制成，不同結(jié)構(gòu)的商業(yè)面罩可用。

經(jīng)驗(yàn)：在初次治療前試戴各種不同的面罩，以發(fā)現(xiàn)合適的面罩。
Comfort Flap， (Respironics, Inc.), 不需要過分系緊頭帶而保持密封。

　　有些患者不適應(yīng)面罩，可給與鼻塞（nasal prongs)。它與面罩所給的壓力沒有區(qū)別。
　　有些患者主訴呼氣時(shí)阻力大或鼻腔壓力大，可考慮給與延遲設(shè)置。它允許在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)（15-30分鐘內(nèi)）逐漸增加壓力，但是目前尚無資料證實(shí)延遲設(shè)置可改善CPAP的接受程度和依從性。如果仍無效，可給予BIPAP。可單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓，降低呼氣時(shí)平均氣道壓和阻力。

　　也有主訴CPAP機(jī)器產(chǎn)生的噪音太大，通常是家人而不是患者本人。
接受和依從性
　　CPAP治療的獨(dú)特性在于夜間，并且必須使用機(jī)器治療OSDB。治療的第一個(gè)障礙是CPAP的接受，也就是患者是否愿意在初次治療后帶機(jī)器回家治療。CPAP的依從性為一旦患者同意CPAP治療，是否能夠堅(jiān)持CPAP治療。

　　在治療之前患者的教育可能有助于接受這種治療。用手冊(cè)或錄相帶解釋OSA是什麼，CPAP怎樣工作將是有用的。 

　　通過主觀測(cè)定的依從性，據(jù)報(bào)道正壓治療的依從性為65%-90%。研究證實(shí)，患者察覺到的改善而不是OSDB的嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)CPAP的接受性和依從性。有報(bào)道，當(dāng)依從性通過在機(jī)器內(nèi)部的時(shí)鐘來客觀評(píng)價(jià)時(shí)，n-CPAP的依從性實(shí)際上比根據(jù)患者主觀報(bào)告的依從性要小。這項(xiàng)研究提示，在所觀察夜晚的70%，n-CPAP使用等于或大于4小時(shí)，占46%，并且在一個(gè)月的依從性可預(yù)測(cè)在3個(gè)月的依從性。另一項(xiàng)結(jié)果也提示，患者主觀過高估計(jì)CPAP的使用；當(dāng)使用情況被客觀評(píng)估時(shí)，長(zhǎng)期的依從性可能小于所要求的。

　　有人注意到，在治療的第一周，CPAP往往不規(guī)則使用。通過電話或書面材料干預(yù)，目的在于改善依從性，可能有效。在第一周密切隨訪，如果必要，適當(dāng)干預(yù)。
CPAP必須每晚使用？目前資料提示白天嗜睡的緩解需要夜間使用CPAP。有報(bào)道一次夜間不使用CPAP將導(dǎo)致客觀測(cè)定的白天嗜睡的增加。CPAP需要在整個(gè)睡眠周期使用？有報(bào)道當(dāng)CPAP在使用4小時(shí)后停止，在夜里的剩余時(shí)間，對(duì)血氧飽和度和睡眠的連續(xù)仍存在持續(xù)的好處。推測(cè)持續(xù)的改善是由于在睡眠的第一個(gè)期間，當(dāng)使用CPAP所獲得的睡眠連續(xù)性的改善，這對(duì)撤除CPAP之后的睡眠期間的上氣道的穩(wěn)定性有很好的作用。至少某些患者在晚間的部分時(shí)間使用CPAP，因?yàn)樗麄儚挠邢薜膽?yīng)用里獲得了滿意的癥狀的緩解。4小時(shí)充足的睡眠對(duì)白天功能是最低需要。目前機(jī)器的軟件允許我們更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)使用情況（例如，每晚壓力的時(shí)間），無疑這將使我們了解使用CPAP的最低時(shí)間以減少白天嗜睡和OSDB的心血管合并癥。

雙水平正壓通氣（BILEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE）
作用的機(jī)制
　　同CPAP不同，持續(xù)氣道正壓在吸氣和呼氣期間均被維持，雙水平氣道正壓系統(tǒng)，如Bi-PAP，允許獨(dú)立調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓。作為對(duì)低水平，患者所產(chǎn)生的吸氣流速（=40mL/秒）的反應(yīng)，吸氣正氣道壓（IPAP）開始。當(dāng)吸氣流速降低到閾水平以下時(shí)，壓力輪回到設(shè)置的呼氣正壓。雙水平系統(tǒng)可調(diào)節(jié)一定的EPAP壓力防止在呼氣相上氣道陷閉。在吸氣開始，最小的吸氣流量觸發(fā)預(yù)先設(shè)置的IPAP的輸送以防止和吸氣相關(guān)的氣道陷閉。結(jié)果，IPAP抵消了在吸氣期間產(chǎn)生的咽腔外負(fù)壓和隨之出現(xiàn)的氣道陷閉。除了防止上氣道完全關(guān)閉之外，輸送足夠水平的IPAP將增加氣道開放，消除睡眠時(shí)引起減氧飽和度和喚醒的氣道關(guān)閉。如果在呼氣期間上氣道閉合，IPAP不能被觸發(fā)，呼吸暫停出現(xiàn)，因此，需要在實(shí)驗(yàn)室合適滴定IPAP和EPAP壓力。

                                                              

                                            中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 
                                            北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科　睡眠呼吸疾患診療中心